Tăng cường phối hợp, quản lý tốt quỹ bảo hiểm y tế

Ngày 11-4, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Khu vực IV tổ chức hội nghị công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) quý I-2025, nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh (KCB) BHYT, sử dụng hiệu quả và chống trục lợi quỹ BHYT. Tham dự hội nghị có hơn 200 cán bộ, người lao động đến từ 81 cơ sở KCB BHYT trên toàn tỉnh.

 Hỗ trợ kỹ thuật cho các cơ sở KCB

Trong quý I-2025, các cơ sở KCB trên địa bàn đã đề nghị BHXH Khu vực IV thanh toán BHYT cho 1.239.183 lượt người (trong đó, ngoại trú 1.188.884 lượt, nội trú 50.299 lượt), tăng 24.474 lượt người (tăng 2,01%) so với cùng kỳ; số tiền chi trả hơn 540 tỷ đồng, tăng 9,17% so với cùng kỳ.

Tại hội nghị, đại diện các cơ sở KCB đánh giá cao vai trò của công tác giám định BHYT trong việc kiểm soát, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT và bảo đảm quyền lợi cho người bệnh. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, quá trình phối hợp giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH vẫn còn một số khó khăn, vướng mắc như: Quy định về danh mục, định mức, tỷ lệ thanh toán còn bất cập; một số phần mềm giám định tự động chưa hoàn toàn đồng bộ với hệ thống bệnh viện, gây ảnh hưởng đến tiến độ thanh toán.

Đại diện cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH tiếp tục tăng cường hỗ trợ kỹ thuật, hướng dẫn kịp thời các văn bản mới; đồng thời có cơ chế linh hoạt trong xử lý các trường hợp đặc thù để bảo đảm quyền lợi chính đáng của người bệnh và tạo điều kiện thuận lợi cho cơ sở y tế trong quá trình KCB và thanh quyết toán BHYT.

Bác sĩ Quách Trung Nguyên, Phó Giám đốc Sở Y tế, cho rằng: “Để tiếp tục nâng cao chất lượng KCB BHYT và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, Sở Y tế đề nghị các cơ sở y tế tăng cường rà soát quy trình chuyên môn, bảo đảm kê đơn, chỉ định dịch vụ phù hợp, đúng hướng dẫn và quy định hiện hành. Các đơn vị chủ động phối hợp với cơ quan BHXH trong xử lý vướng mắc, hạn chế tình trạng sai sót trong hồ sơ thanh toán. Các phòng, ban chức năng tăng cường kiểm tra, giám sát việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở KCB nhằm phát hiện, chấn chỉnh kịp thời những bất cập, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT và ổn định quỹ trong thời gian tới”.

Tuân thủ các quy định về chuyên môn

Tại hội nghị, ông Đặng Hồng Tuấn, Giám đốc BHXH Khu vực IV, khẳng định: Giám định BHYT là một trong những khâu then chốt trong việc thực hiện chính sách BHYT, không chỉ nhằm bảo đảm chi đúng, chi đủ, mà còn góp phần nâng cao chất lượng KCB, bảo vệ quyền lợi cho người tham gia. Trong thời gian qua, công tác giám định BHYT tại Khu vực IV đã có nhiều nỗ lực, chuyển biến tích cực, đặc biệt là việc ứng dụng công nghệ thông tin, tăng cường giám định điện tử, phối hợp với cơ sở KCB nhằm kiểm soát tốt chi phí, hạn chế lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

“Trong thời gian tới, BHXH Khu vực IV đề nghị các cơ sở y tế tiếp tục thực hiện nghiêm các quy định về chuyên môn, thanh toán BHYT, bảo đảm tính hợp lý, hợp lệ, đúng định mức và đúng tuyến trong việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế.

BHXH Khu vực IV mong muốn tăng cường hơn nữa sự phối hợp hai chiều; kịp thời trao đổi, giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình giám định và thanh toán, nhất là với các trường hợp chi phí tăng cao hoặc vượt dự toán. Cơ quan BHXH cam kết tiếp tục đồng hành, hỗ trợ chuyên môn, hướng dẫn cập nhật các quy định mới để cùng các đơn vị bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, sử dụng quỹ hiệu quả, công khai và minh bạch”, ông Tuấn nói.

 QUANG TÁM