Người bệnh khi khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến, trái tuyến

Cập nhật: 23-09-2013 | 00:00:00

Kỳ 1: Từ những văn bản chồng chéo

Bộ Y tế chưa có tiêu chí phân loại bệnh viện (BV) ngoài công lập nên một số BV đa khoa tư nhân ở Bình Dương tạm xếp BV hạng 3. Theo quy định BV hạng 3, người bệnh có thẻ BHYT đi khám trái tuyến cùng chi trả chi phí 30%. Dù quy định như vậy nhưng hiện nay người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi đến khám trái tuyến tại các BV này phải cùng chi trả 50% (theo BV hạng 2). Với cách tính như vậy gây thiệt thòi cho cả bệnh nhân và BV khi đi khám trái tuyến, vượt tuyến tại các BV ngoài công lập.  

Bệnh nhân đăng ký KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Hoàn Hảo

Ngày 18-1-2012, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam có Công văn số 245/BHXH-CSYT hướng dẫn một số nội dung trong tổ chức khám BHYT. Theo nội dung của công văn này thì từ ngày 18-1-2012, các BV ngoài công lập không kể lớn, nhỏ quy mô bao nhiêu giường… đều được BHXH Việt Nam xếp tương đương hạng 2. Việc làm này đã bị ngành y tế phản đối, vì việc phân hạng BV là của ngành y tế, phân hạng BV phải dựa trên quy mô, tiêu chí rõ ràng. Việc phân hạng BV có liên quan đến nhiều vấn đề khác như danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, đặc biệt là phần chi trả của người bệnh khi đi khám BHYT… Vì vậy, việc BHXH Việt Nam tự xếp các BV ngoài công lập là BV hạng 2 là hoàn toàn vô căn cứ. Điểm chưa hợp lý thứ 2 trong công văn này là ở chỗ: “Không thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật do bác sĩ làm việc tại các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) khác thực hiện”. Trong khi đó mục 6 điều 11 của Thông tư 41 ghi rõ: “Người hành nghề đã đăng ký là người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của một cơ sở KCB được đăng ký làm việc ngoài giờ tại cơ sở KCB khác trên cùng địa bàn tỉnh nhưng tổng thời gian làm ngoài giờ không quá 200 giờ theo quy định của Bộ luật Lao động”. Điều đáng nói là một văn bản trái luật nhưng vẫn được áp dụng cho tất cả các BV ngoài công lập trên toàn quốc từ 18-1-2012 đến nay. Hậu quả là từ đó đến nay người bệnh khi đi KCB tại các BV ngoài công lập đều phải cùng chi trả 50% thay vì họ chỉ phải đóng 30%.

Tiếp đến ngày 15-2-2012, BHXH Việt Nam lại có Công văn số 541/BHXH-CSYT về việc hướng dẫn một số nội dung trong tổ chức khám BHYT. Nội dung của công văn này BHXH Việt Nam lại một lần nữa nhấn mạnh: “Thực hiện thanh toán đa tuyến đến theo trần tuyến 2 đối với các BV ngoài công lập, các bệnh chưa được Bộ Y tế phân hạng thì tạm thời áp dụng tương đương hạng 2” có nghĩa là người bệnh phải tiếp tục đóng 50% khi đi khám BHYT tại các BV ngoài công lập. Với nội dung của 2 công văn trên, chính cơ quan BHXH Việt Nam đang vi phạm lợi ích của người tham gia bảo hiểm, nhưng trong công văn lại có câu “ làm căn cứ bảo đảm quyền lợi người bệnh ngay tại cơ sở KCB”.

Sau khi đoàn thanh tra Bộ Tài chính vào làm việc tại Bình Dương cho rằng việc tự ý xếp hạng các BV ngoài công lập tương đương hạng 2 của BHXH Việt Nam là thiếu căn cứ. Sau khi có thông tin này thì BHXH Việt Nam có Công văn số 2380/BHXH-CSYT ngày 26-6-2013. Nội dung của công văn này BHXH Việt Nam lại quay ngược xếp các BV ngoài công lập từ hạng 2 xuống hạng 4: “Giá khám bệnh, ngày giường khám bệnh: Áp dụng giá của các BV chưa được xếp hạng (nếu có) hoặc BV hạng 4, phòng khám đa khoa trên địa bàn…”. Điều nghịch lý là phần trên của công văn thì xếp BV ngoài công lập là hạng 4, nhưng phần dưới lại ghi: “Đối với KCB vượt tuyến, trái tuyến: BHXH tỉnh tiếp tục thanh toán chi phí KCB theo Công văn 541 ngày 15-2-2012”. Điều này có nghĩa là khi BHXH tỉnh thanh toán cho các BV ngoài công lập là BV loại 4, nhưng người bệnh thì vẫn phải chi trả theo BV loại 2 (đóng 50% thay vì chỉ đóng 30%) .

Do chưa có tiêu chuẩn phân loại cho các BV ngoài công lập, ngày 11- 4-2013, Bộ Y tế có Công văn số 2050/BYT-KHTC về việc một số vướng mắc trong triển khai Thông tư liên tịch 04. Tại mục 10. Áp dụng giá đối với các cơ sở KCB tư nhân trong thanh toán BHYT. “Đối với các cơ sở KCB tư nhân đã được phân hạng theo quy định thì áp dụng theo mức giá đã được cơ quan có thẩm quyền quy định cho cơ sở KCB công lập cùng hạng trên địa bàn. Đối với cơ sở KCB tư nhân chưa được phân hạng: Giao Sở Y tế chủ trì phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố, cơ sở KCB tư nhân đánh giá cơ sở vật chất, nhân sự, trang thiết bị danh mục kỹ thuật y tế được phê duyệt của cơ sở KCB tư nhân để thống nhất tạm thời áp dụng mức giá thanh toán theo nguyên tắc: Giá khám bệnh, giá ngày giường bệnh: áp dụng giá của các BV chưa được xếp hạng (nếu có) hoặc BV hạng 4, phòng khám đa khoa trên địa bàn cho phù hợp. Đối với các dịch vụ, kỹ thuật còn lại: Trường hợp địa phương quy định mức giá theo hạng BV thì áp dụng giá của BV tương đương trên địa bàn, trường hợp địa phương quy định mức giá chung cho các BV công lập trên địa bàn, không phân theo hạng BV thì áp dụng theo mức giá chung đã được quy định”.

Căn cứ nội dung công văn này, Sở Y tế tỉnh Bình Dương đã có công văn gửi UBND tỉnh. Ngày 12-8-2013, UBND tỉnh đã có Quyết định số 1939/QĐ- UBND về việc tạm thời xếp hạng các BV ngoài công lập. Theo nội dung của quyết định này thì các BV ngoài công lập trên địa bàn tỉnh được tạm thời xếp hạng 3. Sau khi có quyết định của UBND tỉnh về việc tạm thời xếp hạng BV, BHXH tỉnh đã tiến hành giám định và truy thu phần kinh phí vượt từ hạng 2 xuống hạng 3 của các BV ngoài công lập từ 1-4-2013. Đến thời điểm này BHXH Việt Nam vẫn chưa có một văn bản nào khác ngoài Công văn 2380. Có nghĩa là thanh toán cho các BV thì theo trần BV hạng 3, nhưng người bệnh thì vẫn phải chi trả theo trần tuyến 2.

“Những quy định nói trên của BHXH Việt Nam đã gây thiệt thòi cho cả BV và bệnh nhân khi đi khám trái tuyến, vượt tuyến tại các BV ngoài công lập. Trong khi đó hàng năm, BHXH Bình Dương kết dư trên 300 tỷ đồng để điều tiết cho các tỉnh, thành khác, còn người bệnh của Bình Dương thì lại “oằn lưng” đóng chi phí cao hơn 20% so với quy định của Luật BHYT”, giám đốc một BV tư nhân bức xúc.

Theo trang tin điện tử của BHXH Việt Nam về quyền lợi khi tham gia BHYT, phần 3 ghi rõ những quy định cơ bản về BHYT: “Khi KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu (khám trái tuyến) ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan BHXH thanh toán theo mức:

+ 70% chi phí đối với BV hạng 3 và chưa xếp hạng;

+ 50% chi phí đối với BV hạng 2;

+ 30% chi phí đối với BV hạng 1 và hạng đặc biệt.

Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo 3 mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả”.

TƯỜNG VY

Chia sẻ bài viết

LƯU Ý: BDO sẽ biên tập ý kiến của bạn đọc trước khi xuất bản. BDO hoan nghênh những ý kiến khách quan, có tính xây dựng và có quyền không sử dụng những ý kiến cực đoan không phù hợp. Vui lòng gõ tiếng việt có dấu, cám ơn sự đóng góp của bạn đọc.

Gửi file đính kèm không quá 10MB Đính kèm File
Quay lên trên free html hit counter